Der Jahresreport im Detail – Pflegeversicherung
Pflege – Koordinaten 2024
Die pflegefachlichen Gutachterinnen und Gutachter im Geschäftsbereich Pflegeversicherung stehen Versicherten und Pflegeeinrichtungen mit Fachwissen und Engagement zur Seite. 2024 bearbeiteten sie 28.426 Einzelfallbegutachtungen. Es geht immer darum, Pflegebedarfe verlässlich zu begutachten. Dabei stehen stets die individuellen Bedürfnisse der Versicherten im Fokus – unabhängig nach gesetzlichen Vorgaben geprüft. Um die Sicherstellung der Qualität in den ambulanten und stationären Einrichtungen kümmert sich ein weiteres Team von acht Gutachterinnen und Gutachtern.
Pflegefachliche Gutachterinnen und Gutachter
Erstellte Gutachten im Bereich der Einzelfallbegutachtungen
Die folgende Grafik zeigt die Entwicklung der Einzelfallbegutachtungen seit 2017 – ein deutlicher Indikator für die Zunahme der Pflegebedürftigkeit in der Gesellschaft. Hier machen Bremen und Bremerhaven keine Ausnahme.
Gewichtung der Lebensbereiche in der Pflegeeinzelfallbegutachtung
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst, um festzustellen, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Entscheidend ist, wie Versicherte ihren Alltag meistern und welche Unterstützung dafür erforderlich ist. Die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems, das sechs Lebensbereiche umfasst – darunter Mobilität, Selbstversorgung sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Je bedeutender die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Fähigkeiten ist, desto höher fällt die Punktzahl aus. Dabei sind die Bereiche unterschiedlich gewichtet: während die Selbstversorgung mit 40 % besonders stark einfließt, macht die Mobilität 10 % der Gesamtbewertung aus. Auf Basis der Gesamtpunktzahl wird dann einer der fünf Pflegegrade zugeordnet.
*Bei diesen beiden Modulen wird nur jenes mit der höchten Punktzahl gewichtet.
Erstellte Gutachten nach Art des Pflegegrades
Aufteilung der erstellten Gutachten nach Alter der Versicherten
Anzahl der Gutachten nach Art der Leistung
Nach einer Pflegebegutachtung können Pflegebedürftige zwischen verschiedenen Unterstützungsleistungen wählen:
Pflegegeld
Für Pflegebedürftige, die ihre Pflege zu Hause selbst organisieren oder von ehrenamtlichen Pflegepersonen versorgt werden, bietet die Pflegeversicherung finanzielle Unterstützung in Form von Pflegegeld.
Kombinationsleistungen
Es besteht auch die Möglichkeit, Pflegegeld und Pflegesachleistungen zu kombinieren. In diesem Fall werden die Leistungen anteilig entsprechend der erbrachten Pflege aufgeteilt.
Pflegesachleistungen
Wenn die Pflege durch eine zugelassene Pflegefachkraft oder einen ambulanten Pflegedienstes erfolgt, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für diese Dienstleistungen direkt.
Vollstationäre Leistungen
Wenn der Pflegegrad 2 oder höher vorliegt und keine ausreichende Versorgung zu Hause möglich ist, zahlt die Pflegekasse feste Beiträge zu vollstationären Leistungen. Bedingung ist u. a. eine Aufnahme in einer von der Pflegekasse anerkannten Einrichtung.
Sonstige
Darunter fallen etwa Anträge auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sowie pflegebedingte Hilfsmittel.
Gutachten zu psychischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen*
Psychische Erkrankungen als Auslöser einer Pflegebedürftigkeit: Demenzerkrankungen stellen die häufigsten psychischen Erkrankungen dar, aufgrund deren ein Pflegegrad empfohlen wird. Mit zunehmendem Alter nimmt die pflegeauslösende Diagnose Demenz auch gegenüber den anderen pflegeauslösenden Diagnosen einen Stellenwert in den ersten Reihen ein. Die Versorgung von Erkrankten ist für An- und Zugehörige meist sehr belastend und führt häufig gerade im späteren Verlauf zu einem Übergang in die vollstationäre Versorgung.
Gutachten zu psychischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern (bis 18 Jahre – Top 3)
Hilfsmittel (Top 5)
Hilfsmittel spielen eine entscheidende Rolle in der Pflege, da sie die Lebensqualität von Pflegebedürftigen erheblich verbessern. Die Begutachtung dieser Hilfsmittel erfolgt interdisziplinär durch den Medizinischen Dienst, der sicherstellt, dass die Produkte den individuellen Bedürfnissen entsprechen. Ob Rollator, Duschsitz oder Toilettenstuhl – Hilfsmittel spielen eine wesentliche Rolle beim Erhalt der Selbstständigkeit der Versicherten.
Qualitätsprüfungen
Pflegebedürftige Menschen brauchen verlässliche Unterstützung und eine qualitativ hochwertige Versorgung. Deshalb prüft der MD Bremen regelmäßig die Qualität in Pflegeeinrichtungen, Kurzzeit- und Tagespflegen sowie bei ambulanten Pflegediensten. Die Prüfungen zielen darauf ab, dass Pflege, Betreuung und medizinische Versorgung qualitativ zuverlässig erbracht werden. Daraus abgeleitet erhalten Pflegeeinrichtungen Beratung, um ihre Strukturen, Abläufe und Ergebnisse nachhaltig zu sichern oder weiterzuentwickeln.
Versichertenbefragung 2024
Im Rahmen der Pflegebegutachtung werden Versicherte in Bremen und Bremerhaven jährlich zu ihrer Zufriedenheit befragt. Die Ergebnisse, die in Zusammenarbeit mit einem unabhängigen Marktforschungsunternehmen erhoben werden, bieten einen objektiven Einblick in die Qualität der Arbeit des MD Bremen. Sie dienen als Grundlage für kontinuierliche Verbesserungen in der Begutachtung und werden jährlich auf der Website veröffentlicht.