Der Jahresreport im Detail – GKV
GKV – Koordinaten 2024
Die folgenden Zahlen, Daten und Fakten geben einen präzisen Einblick in die Arbeit des Medizinischen Dienstes Bremen für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Sie leiten uns tagtäglich und ermöglichen eine direkte Steuerung unserer Prozesse. Neben allgemeinen Kennwerten betrachten wir die Entwicklungen in den einzelnen Geschäftsbereichen und zeigen, welche Schwerpunkte im Berichtszeitraum von besonderer Relevanz waren. So entsteht ein datenbasierter Überblick über unsere Aufgaben und unseren Output.
Erledigte Begutachtungen und Stellungnahmen
Ambulante Leistungen
Gutachten zu ambulanten Leistungen umfassen beispielsweise Fragestellungen zu Heilmitteln, zur häuslichen Krankenpflege, zur Notwendigkeit von Haushaltshilfen oder auch zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung.
2.025 Gutachten wurden 2024 insgesamt erstellt.
*keine medizinische Begründung für die Notwendigkeit der Leistung | nicht in der Art und Umfang wie verordnet
Auswahl ambulante Leistungen (Top 3)
Hilfsmittel
Ob Elektrorollstuhl, Roboterarm oder Insulinpumpe – Hilfsmittel ermöglichen die Teilhabe und sichern den Erfolg medizinischer Behandlungen. Sie helfen drohende Beeinträchtigungen zu vermeiden oder bestehende Einschränkungen auszugleichen. Der Medizinische Dienst Bremen prüft im Auftrag der Krankenkassen, welches Hilfsmittel medizinisch notwendig, zweckmäßig sinnvoll und volkswirtschaftlich vertretbar ist.
*statt Hilfsmittel Therapie- oder Behandlungsmaßnahme | Hilfsmittel notwendig, aber andere Art oder Ausstattung als verordnet
Die Top 3 der häufigsten Gutachtenarten im Bereich der Hilfsmittel
Vorsorge und Rehabilitation
Ob Reha-Maßnahme oder Prävention – gezielte medizinische Leistungen können helfen, Krankheiten vorzubeugen oder ihren Verlauf positiv zu beeinflussen.
*andere Leistung notwendig (bspw. statt Durchführung einer Rehabilitation Empfehlung für eine akutmedizinische Behandlung)
Arbeitsunfähigkeit
Viele Versicherte empfinden die Überprüfung ihrer Arbeitsunfähigkeit als ein Zeichen von Misstrauen vonseiten ihrer Krankenkasse oder ihres Arbeitgebers. Der
Medizinische Dienst Bremen begegnet den Versicherten und ihren Sorgen mit Einfühlungsvermögen und Fachkompetenz. Es geht darum, die verschiedenen Ursachen einer Arbeitsunfähigkeit zu analysieren, den aktuellen Zustand in die Begutachtung einfließen zu lassen und eine Prognoseeinschätzung abzugeben.
*Aussagen zu erwerbsbezogenen Fähigkeiten | Aussagen zur Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit | Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten, u. a.
NUB und Arzneimittel
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sind diagnostische und therapeutische Verfahren aus der aktuellen Forschung, deren Bewertung vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bislang nicht abschließend erfolgte. Gerade bei schweren oder seltenen Erkrankungen kann es entscheidend sein, individuelle Lösungen gemäß der aktuellen wissenschaftlichen Studienlage zu finden und damit sicherzustellen, dass Innovation und Patientenschutz im Einklang stehen.
*keine medizinische Begründung für die Leistung | andere Leistung notwendig
AKI-Begutachtungen
Sofern Versicherte ein hohes Maß an medizinischer Behandlungspflege benötigen, etwa aufgrund künstlicher Beatmung, haben sie Anspruch auf eine Begutachtung
im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege (AKI). Es handelt sich immer um Fälle, die an sieben Tagen in der Woche für 24 Stunden die ständige Anwesenheit einer Pflegekraft notwendig machen. Der MD überprüft dies vor Ort mithilfe eines interdisziplinären Teams, bestehend aus Expertinnen aus den Geschäftsbereichen GKV und Pflege.
Die außerklinische Intensivpflege stellt für die Gutachterinnen und Gutachter ein neues und wichtiges Tätigkeitsfeld dar, das zur Verbesserung der Versorgung von intensivpflegebedürftigen Menschen beiträgt.
Krankenhausstrukturprüfungen
Für bestimmte Behandlungen müssen Krankenhäuser die erforderlichen strukturellen Voraussetzungen, wie z. B. personelle und technische Ausstattungen, nachweisen. Dafür beantragen sie diese Prüfungen beim MD. Die Prüfungsergebnisse sind entscheidend, damit Kliniken die entsprechenden Leistungen gemäß dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können.
Qualitätskontrollen
Um die Behandlungsqualität der Versicherten zu gewährleisten, wurde vor über 20 Jahren der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) gegründet. Der MD führt die vom G-BA gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätskontrollen seit 2018 im Krankenhaus durch. Dabei werden etwa die Notfallstrukturen in Krankenhäusern oder bestimmte Behandlungsverfahren begutachtet. Ziel ist es, dass die qualitative Versorgung der Versicherten nach aktuellen personellen und wissenschaftlichen Standards sichergestellt ist.
Krankenhausabrechnungen (DRG)
Die Kliniken rechnen die Leistungen für stationäre Behandlungen aktuell über diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Dabei beauftragen die Krankenkassen den Medizinischen Dienst mit der Überprüfung von Krankenhausabrechnungen zu Verweildauer und Codierung von Diagnosen und Behandlungen.